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  • patrick2281

Les parades de sécurité

Maîtriser les techniques de fiabilisation : La check-list.



L'ORIGINE DES TECHNIQUES DE FIABILISATION


Malgré l’accent mis sur le facteur humain, dès les années 70, les accidents ont perduré.

Les années 90 ont alors vu l’émergence d’une nouvelle politique de la sécurité : pallier aux erreurs humaines par des techniques de fiabilisation.

Elles ont progressivement vu le jour dans les secteurs du nucléaire et de l’aéronautique.

Dans ce dernier, si elles n’ont pas totalement réussi à éliminer tout accident, elles ont

néanmoins réussi à en diminuer la fréquence. En clair vous avez donc aujourd’hui 1 chance sur 10.000.000 d’être victime d’un accident d'avion ;-) … contre 1 chance sur 100.000, il y a quelques dizaines d’années d’ici.


LA CHECK-LIST


Le 30 octobre 1935, les ingénieurs de Boeing assistent au premier vol de leur dernier né: le B17. Cet imposant bombardier concentre tout le savoir-faire technique, mécanique et technologique de leur société.

Quelques secondes après l'envoi, l'avion piloté par le major Hill et le lieutenant Putt, se cabre, encore et encore. Soudain, il pivote à 180° et s'écrase brutalement dans les champs en contrebas. Les 2 pilotes décèdent. Par miracle, les 3 accompagnateurs sortent indemnes de l'accident.

L'enquête révèle que ce crash de plusieurs millions de dollars avait pour origine un simple oubli ! Le pilote a omis de retirer le système de blocage des commandes, rendant l'avion incontrôlable après son décollage.

Un groupe de travail détermine alors que, les avions devenant de plus en plus complexes, il n'est plus possible de se reposer sur la seule mémoire des pilotes.

Il est ainsi temps d'établir un document auquel ils peuvent se référer, un "pense-bête" des actions vitales ou essentielles à effectuer.

La check-list est née !

Inutile de dire que ce nouveau document a froissé pas mal de susceptibilités à l'époque. Dans la mentalité du moment, un bon pilote devait tout faire de tête et n'avait confiance

qu'en ses propres qualités. Il est de nos jours inconcevable pour un équipage de partir en vol sans cette check-list. C'est devenu un geste parfaitement naturel et sécurisant.

Cela n'enlève pas pour autant le besoin de bons pilotes : l'expérience n'est pas une

check-list.


QUELS ENSEIGNEMENTS POUVONS-NOUS EN TIRER ?


  • On ne peut pas se fier uniquement à sa seule mémoire.

  • Plus une action est complexe, plus l'aspect systématique de la check list est nécessaire.

  • La check-list peut sembler inutile pour les opérateurs.

  • Il importe avant tout de lui donner du sens.

La check-list est une exemple de parade de sécurité. C'est une technique de fiabilisation qui a fait ses preuves. Il en existe de nombreuses autres.


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